|
Staseek
1 - 02.08.2010 - 19:06
|
В ______________________________ суд
Заявитель __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ________________________________;
(место жительства)
Орган опеки и попечительства:
________________________________________
(наименование органа)
адрес: ________________________________;
прокурор _______________________________
адрес: ________________________________;
родители усыновляемого ребенка:
_______________________________________,
адрес: ________________________________;
(усыновляемый ребенок, достигший возраста 14 лет <3>:
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
адрес: _______________________________;)
другие заинтересованные лица:
родственник ребенка: __________________,
адрес: ________________________________;
учреждение, в котором находится ребенок:
_______________________________________,
(наименование)
адрес: _________________________________
Заявление
об усыновлении (удочерении) ребенка гражданином(кой)
Российской Федерации
Я хотел бы усыновить (удочерить) _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения усыновляемого ребенка)
который(ая) с "___"_________ ____ г. остался(лась) без попечения родителей
и сейчас проживает в(у) __________________________________________________.
(место жительства или место нахождения)
Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка:
Мать: ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Отец: ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Родители ребенка согласны с усыновлением (удочерением) их ребенка
мной.
Сведения <5> о братьях и сестрах:
брат: ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
сестра: ______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, род занятий,
иные сведения)
Дополнительные сведения обо мне:
___________________________________________________________________________
(дата, место рождения, этническое происхождение, род занятий,
___________________________________________________________________________
принадлежность к определенной религии и культуре, родной язык,
___________________________________________________________________________
характеристики по месту работы и жительства, состояние здоровья,
__________________________________________________________________________.
сведения о судимос |